Миорелаксанты представляют собой важную группу фармакологических средств, воздействующих преимущественно на периферические элементы соматической нервной системы. Их применение охватывает не только сферу анестезиологического сопровождения оперативных вмешательств, но также включает интенсивную терапию, коррекцию тяжёлых неврологических нарушений, лечение острых респираторных состояний, спастичности и судорог.

Настоящий обзор представляет междисциплинарный анализ современных классификаций миорелаксантов с акцентом на их молекулярные механизмы действия, фармакокинетические параметры, метаболизм и особенности клинического применения. Освещены фармакогенетические аспекты, включая полиморфизм бутирилхолинэстеразы, влияние нарушений функции печени и почек, а также коморбидных состояний на выбор и дозировку препаратов.

Рассматриваются риски остаточной нервно-мышечной блокады, парадоксальные реакции на сукцинилхолин, случаи пролонгированной блокады при применении длительно действующих недеполяризующих агентов. Особое внимание уделено лекарственным взаимодействиям с антибактериальными препаратами, ингаляционными анестетиками, магнием и литием.

В разделе, посвящённом мониторингу, описаны современные методы оценки глубины миорелаксации, включая TOF-, PTC- и DBS-стимуляцию. Обзор основан на обобщении данных более 100 источников, включая РКИ, метаанализы и международные рекомендации.

Статья предназначена для специалистов клинической фармакологии, анестезиологии, реаниматологии и неврологии и предлагает систематизированные подходы к безопасному и персонализированному применению миорелаксантов в условиях многопрофильной клиники.

Ключевые слова: миорелаксанты, нервно-мышечная блокада, баклофен, персонализированная медицина, нейромониторинг, посттетаническая стимуляция, мультидисциплинарный подход, P. I. S. K. A. (Pharmacological Integration of Skeletal Kinetic Agents).

Muscle relaxants represent a significant class of pharmacological agents acting primarily on the peripheral components of the somatic nervous system. Their clinical application extends beyond anesthetic support for surgical procedures to include intensive care, management of severe neurological disorders, treatment of acute respiratory conditions, spasticity, and seizure syndromes.

This review provides an interdisciplinary analysis of modern classifications of muscle relaxants, with an emphasis on their molecular mechanisms of action, pharmacokinetic profiles, metabolism, and clinical usage patterns. Pharmacogenetic considerations are highlighted, including butyrylcholinesterase polymorphism, hepatic and renal insufficiency, and the impact of comorbidities on drug selection and dosing.

Risks of residual neuromuscular blockade, paradoxical reactions to succinylcholine, and prolonged paralysis associated with long-acting non-depolarizing agents are examined in detail. Special attention is given to drug interactions with antibiotics, inhalation anesthetics, magnesium, and lithium preparations.

The section on monitoring discusses contemporary methods for assessing the depth of neuromuscular blockade, including TOF (Train-of-Four), PTC (Post-Tetanic Count), and DBS (Double-Burst Stimulation) protocols. The review is based on data synthesized from over 100 sources, including randomized clinical trials, meta-analyses, and international clinical guidelines.

This article is intended for professionals in clinical pharmacology, anesthesiology, intensive care, and neurology, offering a structured and evidence-based approach to the safe and personalized use of muscle relaxants in multidisciplinary clinical settings.

Keywords: muscle relaxants, neuromuscular blockade, baclofen, personalized medicine, neuromonitoring, post-tetanic stimulation, multidisciplinary approach, P. I. S. K. A. (Pharmacological Integration of Skeletal Kinetic Agents).

Введение

Миорелаксанты — это фармакологические средства, которые играют ключевую роль в расслаблении поперечнополосатых мышц скелетной мускулатуры, вызывая временное и обратимое снижение их активности. Эти препараты применяются в различных областях медицины, охватывая широкий спектр клинических ситуаций, таких как анестезиология, интенсивная терапия, реаниматология, нейрохирургия и неврология. Точное управление функцией скелетной мускулатуры имеет критическое значение в условиях хирургических вмешательств, интенсивной терапии, а также при лечении патологической спастичности. Миорелаксанты предоставляют клиницистам возможность для детализированного контроля над тонусом мышц, что позволяет избежать не только травматичных осложнений, но и способствует улучшению прогнозов в лечении м н ожества заболеваний.

Применение миорелаксантов представляет собой не просто механическое расслабление мышц, но и сложное взаимодействие между фармакологическими механизмами действия, клиническими показаниями и индивидуальными особенностями пациентов. Это делает выбор соответствующего препарата многозначным и требующим внимания к множеству факторов, таких как фармакокинетика, фармакодинамика, возможности нейромониторинга и профиль побочных эффектов. Фармакокинетические характеристики миорелаксантов, включая время начала действия, пик расслабления, продолжительность эффекта и скорость восстановления мышечной активности, играют решающую роль в оптимизации их применения, поскольку эти факторы напрямую влияют на выбор дозы, частоту применения и возможность контроля глубины блокады.

С другой стороны, фармакодинамика миорелаксантов требует более глубокого понимания механизмов их действия на уровне молекул и клеток, а также взаимодействия с другими фармакологическими средствами. Деполяризующие миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, взаимодействуют с ацетилхолиновыми рецепторами на уровне постсинаптической мембраны, вызывая их деполяризацию и последующее расслабление мышцы. Недеполяризующие агенты, такие как рокуроний и векуроний, действуют путем конкурентного ингибирования ацетилхолина на его рецепторах, что приводит к блокаде нервно-мышечной передачи. Эти различные механизмы требуют особого подхода к выбору препарата, в зависимости от клинической ситуации, состояния пациента и конкретных терапевтических целей.

Современное развитие медицины и фармакологии ставит перед практическими специалистами новые вызовы. В первую очередь, это необходимость учёта генетических факторов, которые могут существенно влиять на метаболизм и эффективность препаратов. Например, полиморфизмы в генах, кодирующих холинэстеразу, могут привести к значительным вариациям в чувствительности к миорелаксантам, что требует индивидуального подхода к дозированию и мониторингу. В условиях современной медицины всё чаще приходится сталкиваться с пациентами, имеющими сложные сочетания заболеваний, таких как нарушения функции печени и почек, хронические респираторные заболевания, а также метаболические и эндокринные расстройства. Эти состояния могут существенно изменить фармакологический профиль препаратов, и их влияние должно быть обязательно учтено при выборе миорелаксанта.

Кроме того, миорелаксанты используются не только для релаксации скелетной мускулатуры, но и для контроля за жизненно важными функциями организма в экстремальных ситуациях, таких как острые респираторные заболевания, необходимость длительного проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и в реанимационных процедурах. Здесь важно учитывать не только эффективность препарата, но и его взаимодействие с другими медикаментами, такими как антибиотики, ингаляционные анестетики, а также влияние на сердечно-сосудистую систему. Эти вопросы приобретают особую значимость в условиях интенсивной терапии, когда необходимо минимизировать риски осложнений и обеспечить безопасность пациента на протяжении всего курса лечения.

В последнее время важное место в практике применения миорелаксантов занимает внедрение нейромониторинга, который позволяет с высокой точностью контролировать степень миорелаксации и своевременно корректировать дозу препарата. Это особенно актуально при использовании недеполяризующих миорелаксантов, когда вероятность остаточной блокады может оставаться высокой, несмотря на клинические признаки полного восстановления двигательной функции. Современные устройства для мониторинга нервно-мышечной функции позволяют не только объективно оценить глубину блокады, но и минимизировать риск остаточной слабости мышц, что имеет критическое значение для обеспечения безопасности пациентов, находящихся в послеоперационном или послеинтенсивном периоде.

Таким образом, подход к применению миорелаксантов в различных клинических ситуациях требует системного и всестороннего подхода. Необходимо не только учитывать фармакологические характеристики препаратов, но и индивидуальные особенности каждого пациента, его коморбидные заболевания и даже генетические аспекты. Актуальные исследования в области нейрофармакологии, совершенствование методов нейромониторинга и персонализированного подхода к терапии открывают новые горизонты для безопасного и эффективного применения миорелаксантов. В данном контексте миорелаксанты становятся не просто частью анестезиологического арсенала, но и важным элементом в управлении состоянием пациента в широком спектре клинических случаев.

Классификация и фармакология миорелаксантов

С точки зрения механизма действия миорелаксанты традиционно подразделяются на две основные категории: деполяризующие и недеполяризующие агенты. Эта классификация основана на характере их взаимодействия с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами моторной эндпластинки скелетной мышцы.

Деполяризующие миорелаксанты, к которым относится практически исключительно сукцинилхолин (дитилин), вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны за счёт мимикрии под ацетилхолин, что приводит к кратковременному мышечному фасцикулярному ответу, за которым следует фаза расслабления. Несмотря на быстрое начало действия (30–60 секунд) и столь же короткую продолжительность (5–10 минут), сукцинилхолин отличается рядом серьёзных ограничений, включая риск гиперкалиемии, миалгий, злокачественной гипертермии, а также потенциальную необходимость в искусственной вентиляции лёгких при развитии апноэ. Учитывая это, его применение в клинической практике ограничено, в первую очередь — экстренными ситуациями, где критична скорость достижения эффекта (например, при трудной интубации).

Недеполяризующие миорелаксанты представляют собой более разнообразную и клинически гибкую группу. В зависимости от химической структуры они делятся на два подтипа: аминостероидные соединения (рокуроний, векуроний, панкуроний) и бензилизохинолиновые производные (атракурий, цисатракурий, мивакурий). Эти препараты действуют конкурентно, блокируя связывание ацетилхолина с рецепторами, не вызывая деполяризации. Такая форма блокады позволяет использовать антидоты (например, неостигмин или сугаммадекс — в случае рокурония и векурония) для контролируемого завершения миорелаксации.

Атракурий и цисатракурий, как представители изохинолиновой группы, метаболизируются преимущественно путём Гофманн-элиминации — неферментативного распада, зависящего от температуры и pH, что делает их особенно ценными в случае тяжёлых нарушений функции печени и почек. Рокуроний, напротив, обладает быстрым началом действия (60–90 секунд) и стал основным средством выбора в ситуациях, где необходимо быстрое достижение миорелаксации, особенно на фоне отказа от сукцинилхолина.

Также важна классификация по продолжительности действия:

Ультракороткого действия: сукцинилхолин;

Короткого действия: мивакурий (редко используется);

Среднего действия: рокуроний, атракурий, цисатракурий;

Длительного действия: панкуроний (используется ограниченно из-за кумулятивного эффекта и брадикардии).

Современная практика требует не только выбора класса и длительности действия, но и оценки кумулятивного потенциала (накопления препарата в организме при повторном введении), а также возможности индивидуального мониторинга ответа пациента. Ряд препаратов, несмотря на благоприятные фармакологические профили, ограничены в применении из-за побочных эффектов, таких как ганглиоблокирующее действие (панкуроний), высвобождение гистамина (мивакурий, атракурий) или влияние на сердечную проводимость.

Таким образом, классификация миорелаксантов выходит за рамки простого деления на деполяризующие и недеполяризующие. Клиницисту необходимо учитывать химическую структуру, механизм метаболизма, спектр побочных эффектов, возможности антагонизации и даже доступность препарата в учреждении, что делает выбор средства высоко персонифицированным решением.

Анестезиология и хирургическая практика

Применение миорелаксантов в анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств является одной из ключевых составляющих современной клинической практики. Эти препараты обеспечивают адекватные условия для проведения трахеальной интубации, устраняют произвольные и рефлекторные мышечные движения пациента, способствуют минимизации травматичности хирургических манипуляций и повышают точность вмешательства, особенно в узких анатомических пространствах или при работе с высокоточной техникой.

Наиболее критичной фазой, требующей быстрой и глубокой миорелаксации, является индукция анестезии, особенно в условиях срочного вмешательства или у пациентов с высоким риском аспирации. Здесь предпочтение традиционно отдаётся препаратам с быстрым началом действия, но при этом с приемлемой продолжительностью эффекта. Современные рекомендации допускают использование рокурония как оптимального средства выбора благодаря его способности обеспечить качественную интубацию в течение 60–90 секунд, особенно при наличии возможности применения сугаммадекса для обратной блокады.

В течение поддержания анестезии важно сохранять стабильную и контролируемую степень мышечной релаксации. Это позволяет не только обеспечить хирургу адекватные условия работы, но и предотвратить риск пробуждения пациента в состоянии остаточной миорелаксации без сознания, что ассоциируется с высоким уровнем психологической травматизации. В этом контексте атракурий и цисатракурий находят широкое применение благодаря их равномерному действию и отсутствию кумуляции, особенно в длительных операциях.

Выбор миорелаксанта также зависит от типа операции. Например, при торакальных вмешательствах и лапароскопических операциях, где требуется выраженное расслабление диафрагмы и передней брюшной стенки, часто необходима глубокая степень блокады. В таких случаях может быть целесообразно применение титруемых доз недеполяризующих средств с возможностью регулярной оценки глубины миорелаксации.

Современные анестезиологические протоколы подчёркивают необходимость рутинного применения объективного нейромышечного мониторинга, прежде всего технологии TOF (train-of-four), позволяющей оценить степень блокады в режиме реального времени. TOF-мониторинг снижает частоту остаточной блокировки по пробуждении, способствует безопасной антагонизации миорелаксации и помогает избежать дозовой кумуляции, особенно при использовании препаратов с промежуточным или длительным действием. Порогом безопасности принято считать восстановление TOF-индекса ≥ 0.9 перед экстубацией, что обеспечивает достаточное восстановление дыхательной и глотательной мускулатуры.

Кроме того, миорелаксанты позволяют достичь значимых преимуществ с точки зрения эргономики и длительности операции. Полное расслабление сокращает необходимость применения избыточной глубины ингаляционной анестезии и позволяет снизить общую дозу препаратов, оказывающих влияние на гемодинамику, что особенно важно у пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. В рамках концепции «анестезия по требованию» (on-demand relaxation) используются схемы фракционного введения препарата под контролем мониторинга, что способствует более точному управлению эффектом и снижению риска передозировки.

Отдельного внимания заслуживает обратимость миорелаксации. В отличие от традиционных схем, где применялся неостигмин с атропином, современные подходы включают таргетную нейтрализацию, основанную на использовании циклических декстринов (сугаммадекс). Это особенно актуально при применении рокурония, позволяя практически мгновенно завершить миорелаксацию даже на фоне глубокой блокады. Применение антидотов существенно сократило число интра- и послеоперационных осложнений, включая задержку экстубации, слабость дыхательной мускулатуры и гипоксию в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, современные подходы к применению миорелаксантов в анестезиологической и хирургической практике требуют тонкого баланса между фармакологической эффективностью, безопасностью, возможностью мониторинга и стратегиями обратимости действия. Роль миорелаксантов выходит за пределы «вспомогательных средств» и становится полноценным элементом индивидуализированной анестезиологической стратегии, ориентированной на максимальный комфорт пациента, эффективность хирургии и минимальный риск побочных эффектов. Применение миорелаксантов в различных типах хирургических вмешательств:

1. Нейрохирургические операции

В нейрохирургии ключевыми задачами являются обеспечение абсолютной неподвижности пациента, стабильности внутричерепного давления (ВЧД) и адекватной перфузии головного мозга. Здесь миорелаксанты играют критическую роль, особенно при доступе через заднюю черепную ямку, манипуляциях в области ствола мозга и спинальной хирургии.

Предпочтение отдается цисатракурию и атракурию, обладающим стабильным действием без кумуляции и минимальным влиянием на гемодинамику. Важно избегать препаратов, вызывающих высвобождение гистамина и колебания АД, так как они могут спровоцировать нарушения мозгового кровотока. Использование TOF-мониторинга строго рекомендуется из-за риска остаточной блокады при длительных вмешательствах.

2. ЛОР-операции (отоларингология)

При вмешательствах в области верхних дыхательных путей (аденотомия, тонзиллэктомия, хирургия гортани) необходима быстрая и чётко контролируемая миорелаксация, особенно в период интубации. На первый план выходит рокуроний, как средство с быстрым началом действия и возможностью полной антагонизации при необходимости быстрой экстубации (например, у детей или при риске кровотечения).

Учитывая короткую продолжительность операций и повышенный риск отёка гортани, предпочтительны агенты средней продолжительности, в сочетании с мониторингом TOF для своевременного выхода из блокады.

3. Офтальмологические операции

Во время офтальмологических вмешательств крайне важно минимизировать движения глазного яблока, а также предотвратить повышение внутриглазного давления (ВГД). Сукцинилхолин, несмотря на быстрое действие, противопоказан из-за достоверного повышения ВГД и риска вытекания стекловидного тела.

Оптимальным выбором являются атракурий или цисатракурий, благодаря отсутствию влияния на ВГД и возможности точного контроля глубины релаксации. Вмешательства на глазодвигательных мышцах требуют умеренной релаксации — избыточная может осложнить хирургу доступ и контроль.

4. Абдоминальные и лапароскопические операции

При лапароскопических вмешательствах требуется глубокая релаксация передней брюшной стенки, особенно в момент создания пневмоперитонеума. Это снижает внутриполостное давление, облегчает манипуляции и уменьшает травматичность вмешательства.

Наиболее применимы рокуроний и векуроний, в фракционированных дозах или на инфузии, с обязательным мониторингом TOF/РТС. При длительных вмешательствах важно отслеживать кумулятивный эффект, особенно у пациентов с нарушенной функцией печени.

5. Ортопедические и травматологические операции

Здесь акцент делается на длительной и устойчивой релаксации, особенно при тотальных эндопротезированиях, вмешательствах на позвоночнике или крупных суставах. Часто используются панкуроний (реже) или векуроний, но предпочтительнее препараты с меньшим кумулятивным эффектом — цисатракурий, рокуроний.

В ортопедии важно учитывать и массу тела пациента, и риск остаточной блокады при больших дозах, особенно в сочетании с наркотическими анальгетиками и ингаляционными анестетиками.

Интенсивная терапия

В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) использование миорелаксантов выходит за рамки обеспечения условий для кратковременной интубации и приобретает стратегическое значение в ведении критически больных пациентов. Их основное применение связано с ситуациями, где необходимо максимально снизить спонтанную двигательную активность, сопротивление вентиляции и метаболическую нагрузку на организм, включая такие тяжёлые состояния, как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), гипоксическое повреждение мозга, судорожный статус, полиорганная недостаточность и проведение гипотермической терапии.

Одной из ключевых задач при использовании миорелаксантов в интенсивной терапии является оптимизация параметров искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). У пациентов с выраженной гипоксемией, высоким дыхательным драйвом и неэффективным синхронизмом с аппаратом ИВЛ применение миорелаксантов позволяет устранить парадоксальное дыхание, снизить потребление кислорода и обеспечить защитную вентиляцию лёгких. Особенно важно это при ОРДС, где эффективность протективной вентиляции напрямую влияет на исход. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия (чаще всего — цисатракурий) ассоциировано с повышением PaO₂/FiO₂, снижением barotrauma и улучшением комплаенса лёгких при контролируемой инфузионной схеме.

В то же время длительное применение миорелаксантов в ОИТ сопряжено с риском развития нервно-мышечной дисфункции (Critical Illness Polyneuropathy/Myopathy — CIP/CIM), особенно при сочетанном применении с кортикостероидами, гипергликемией и сепсисом. Эти состояния могут привести к выраженной мышечной слабости, затруднению отлучения от ИВЛ и пролонгации реабилитации. В связи с этим современные рекомендации подчёркивают важность использования миорелаксантов в строго ограниченные временные промежутки — как правило, не более 48 часов, за исключением особых показаний.

Особую категорию составляют пациенты с рефрактерными судорожными состояниями, в том числе при эпилептическом статусе, где миорелаксанты назначаются не для лечения самой судорожной активности, а для защиты организма от последствий судорожного гипервентиляционного и гиперметаболического синдрома, а также для реализации полной глубокой седации. В таких ситуациях требуется комплексное сопровождение с применением EEG-мониторинга и постоянной коррекцией уровня миорелаксации под контролем TOF или PTC (post-tetanic count).

Ещё одним направлением использования миорелаксантов в ОИТ является нейропротективная седация при тяжёлых черепно-мозговых травмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тяжёлых инсультах и в послеоперационном периоде после краниотомий. В данных случаях релаксация снижает внутричерепное давление за счёт устранения мышечного напряжения и уменьшения венозного оттока. Однако важно понимать, что паралич без седации неприемлем — эти состояния требуют синхронного использования седативных и анальгетических агентов.

Контроль глубины релаксации в условиях реанимации крайне важен, поскольку клинические проявления блокады у интубированного пациента могут быть скрыты. Использование количественного нейромышечного мониторинга становится стандартом в ОИТ. Мониторинг TOF-реакции на периферических нервах позволяет объективно определить остаточную или избыточную миорелаксацию, снизить риск передозировки и точно подобрать момент отмены препарата или введения антагониста.

В практическом применении предпочтение отдается миорелаксантам с предсказуемым, некумулятивным метаболизмом, коротким или контролируемым временем действия. Цисатракурий, благодаря Гофманн-элиминации, признан препаратом выбора у пациентов с органной недостаточностью. При необходимости экстренного завершения блокады в условиях нестабильности состояния предпочтительно использовать препараты, антагонизируемые сугаммадексом (например, рокуроний), что позволяет безопасно завершить релаксацию даже при глубокой блокаде.

Таким образом, использование миорелаксантов в интенсивной терапии должно рассматриваться как инструмент, требующий максимального контроля, чёткого обоснования и ограничения по времени. Их эффективность наиболее высока при интеграции с современными технологиями мониторинга, чёткими клиническими показаниями и междисциплинарным подходом к лечению критических состояний.

Неврологическая практика

В неврологии миорелаксанты занимают важное место в симптоматической терапии спастичности, возникающей вследствие поражения центральной нервной системы. В отличие от средств, используемых в анестезиологии и реанимации, в этой области применяются преимущественно центральные миорелаксанты, действие которых реализуется за счёт влияния на центральные нейронные механизмы регуляции мышечного тонуса, а не на периферические холинергические синапсы.

Наиболее широкое применение получили препараты:

— баклофен — агонист ГАМК-В-рецепторов,

— тизанидин — α₂-адреномиметик,

— толперизон — стабилизатор нейрональной мембраны с мультифакторным механизмом действия.

Эти вещества снижают патологическую афферентацию с проприорецепторов, ослабляют полисинаптические рефлексы и тем самым уменьшают степень мышечного спазма, не вызывая полной блокировки моторной активности.

Наиболее частыми показаниями для назначения центральных миорелаксантов являются рассеянный склероз с выраженной мышечной ригидностью, спастическая гемиплегия/парапарез после инсульта детский церебральный паралич, спастичность после черепно-мозговой и спинальной травмы, дегенеративные и воспалительные заболевания спинного мозга (миелопатии, сирингомиелия).

Эффективность терапии в значительной степени зависит от точной этиологической верификации синдрома, тяжести неврологического дефицита и сохранности когнитивных функций, так как миорелаксанты могут оказывать седативное действие, нарушать концентрацию внимания и снижать мотивацию, что особенно важно при сочетании с депрессией, когнитивными расстройствами и астенией.

Форма выпуска и путь введения также имеют значение:

баклофен может применяться как перорально, так и интратекально — через имплантируемые насосы при тяжёлой спастичности, резистентной к системной терапии;

тизанидин часто используется в дробных дозах, минимизируя риск ортостатической гипотензии;

толперизон, в силу более мягкого профиля побочных эффектов, часто назначается при умеренной спастике, а также в реабилитационном и посттравматическом периодах.

Несмотря на выраженное миорелаксирующее действие, центральные агенты требуют строгого контроля. Функциональная нагрузка на печень и почки, особенно при длительном применении, обязывает регулярно мониторировать уровень АЛТ, АСТ, креатинина, а также контролировать артериальное давление и общее состояние ЦНС — в частности, у пожилых пациентов, где выраженная гипотензия или слабость могут усугублять риск падений и нарушений походки.

В клинической практике доказана эффективность комбинированного подхода, включающего миорелаксанты, физиотерапию, ЛФК, ботулинотерапию и, в отдельных случаях, нейрохирургические методы (например, селективную дорзальную ризотомию). Отдельное значение имеет индивидуализация терапии: подбор дозы, режимов приёма, а также временного распределения приёма препарата в течение суток (дневное/ночное усиление спастики).

Таким образом, применение миорелаксантов в неврологии требует многоуровневого клинико-функционального подхода, сочетающего фармакотерапию с оценкой неврологических, соматических и психоэмоциональных факторов. Грамотно подобранная и мониторируемая терапия позволяет существенно снизить выраженность спастических симптомов, улучшить подвижность и повысить качество жизни пациентов с хроническими поражениями ЦНС.

Побочные эффекты и взаимодействия

Несмотря на значительную клиническую ценность, миорелаксанты обладают рядом потенциальных побочных эффектов, реализация которых зависит от фармакологической группы, длительности применения, соматического статуса пациента и сопутствующей терапии. Побочные реакции могут быть как непосредственным следствием действия препарата на физиологические мишени, так и результатом фармакодинамического взаимодействия с другими медикаментами.

Одним из наиболее клинически значимых осложнений, особенно в послеоперационном и постреанимационном периоде, остаётся остаточная нервно-мышечная блокада. Она может проявляться снижением дыхательного объёма, гиповентиляцией, гипоксемией, затруднённой экстубацией, дисфагией и повышенным риском аспирации. Особенно уязвимы к этим осложнениям пациенты с ожирением, сопутствующей дыхательной патологией и нарушениями обмена веществ. Причинами могут выступать не только передозировка или неправильный расчёт дозы, но и индивидуальная вариабельность ответа, обусловленная нарушением метаболизма или фармакогенетическими особенностями.

Также значимы кардиоваскулярные реакции, характерные преимущественно для бензилизохинолиновых производных (атракурий, мивакурий), которые могут индуцировать гистаминвысвобождение, вызывая гипотензию, тахикардию, покраснение кожи, бронхоспазм. В отличие от них, аминостероидные агенты (рокуроний, панкуроний) реже вызывают высвобождение гистамина, но при этом могут оказывать влияние на вагусную регуляцию сердечного ритма — например, панкуроний способен вызывать умеренную тахикардию за счёт ваголитического эффекта.

Отдельного внимания заслуживает кумуляция препарата, особенно при продолжительном применении в условиях интенсивной терапии. Препараты, метаболизирующиеся печенью (векуроний, панкуроний), при нарушении её функции могут накапливаться, что приводит к пролонгированной релаксации и отсроченному восстановлению дыхательной функции. Это требует осторожности при использовании в условиях полиорганной недостаточности и требует обязательного мониторинга глубины блокады.

Фармакологические взаимодействия с другими препаратами часто носят синергический характер, усиливая эффект миорелаксации. Наиболее опасные комбинации наблюдаются при совместном применении с:

аминогликозидами (гентамицин, амикацин),

линкозамидами (клиндамицин),

полимиксинами,

магния сульфатом — в акушерстве и неврологии,

литийсодержащими препаратами,

ингаляционными анестетиками (севофлуран, изофлуран), усиливающими чувствительность нервно-мышечного синапса.

Подобные взаимодействия могут вызвать резкое усиление блокады даже при стандартных дозах миорелаксанта, что требует постоянного контроля и коррекции терапии. Кроме того, описаны случаи взаимодействий с антиконвульсантами и кортикостероидами, особенно при их длительном применении, способствующем изменению чувствительности рецепторов и нарушению реполяризации мышечного волокна.

Также стоит отметить возможность развития аллергических и псевдоаллергических реакций, особенно в ответ на рокуроний, что делает его одним из наиболее часто идентифицируемых агентов при анафилаксии, связанной с анестезией. В таких случаях требуется немедленная отмена препарата и проведение антишоковой терапии с введением адреналина, кортикостероидов и антигистаминных средств.

Применение антагонистов миорелаксации, таких как неостигмин (в комбинации с м-холиноблокатором — атропином или гликопирролатом) и сугаммадекс, существенно снизило частоту остаточной блокады. Однако и эти средства требуют взвешенного подхода. Например, неостигмин может вызвать парадоксальное усиление блокады, если введён преждевременно, а сугаммадекс обладает специфичностью только к аминостероидным структурам и неэффективен при блокаде изохинолиновыми производными.

Таким образом, безопасность применения миорелаксантов напрямую зависит от контекста назначения, сопутствующей терапии, функции органов-мишеней и систематического мониторинга нервно-мышечной проводимости. Поддержание терапевтического баланса требует от врача высокой фармакологической осведомлённости и клинической настороженности на каждом этапе ведения пациента.

Мониторинг и индивидуализация терапии

Эффективное и безопасное использование миорелаксантов невозможно без точного контроля степени их действия на нервно-мышечную передачу. Переход от эмпирического дозирования к персонализированной стратегии требует внедрения объективных методов нейромониторинга и учёта широкого спектра индивидуальных физиологических параметров пациента. Современные рекомендации международных анестезиологических и реаниматологических обществ прямо указывают на необходимость применения инструментальных методов оценки глубины релаксации, особенно в условиях общей анестезии и интенсивной терапии.

В основе мониторинга лежит электростимуляция периферических нервов с регистрацией мышечного ответа (нейромышечной трансмиссии) — наиболее часто применяется стимуляция локтевого нерва с отслеживанием сокращений мышцы большого пальца кисти (m. adductor pollicis).

Наиболее распространённым методом остаётся Train-of-Four (TOF) — серия из четырёх стимулов с частотой 2 Гц, по амплитуде ответов которых оценивается степень блокады. TOF-индекс < 0.9 свидетельствует о наличии остаточной блокады и повышенном риске осложнений при пробуждении. В случаях глубокой блокады, когда TOF-ответы отсутствуют, используется post-tetanic count (PTC) — метод, позволяющий количественно оценить остаточную передачу сигнала в условиях полной блокады.

Благодаря этим технологиям клиницист получает возможность титровать дозу препарата в режиме реального времени, избежать передозировки и кумуляции, а также точно выбрать момент введения антидота. Это особенно важно при длительных операциях, применении комбинированных анестетиков или у пациентов с нарушенной экскреторной функцией. При этом мониторинг позволяет отличить истинную недостаточную дозу от ситуаций снижения чувствительности рецепторов, например, при длительной терапии антиконвульсантами или после нейромышечных заболеваний.

Персонализированный подход к терапии также включает оценку фармакогенетических и физиологических факторов, которые влияют на реакцию организма на миорелаксанты. Полиморфизм генов, кодирующих холинэстеразу (особенно в случае сукцинилхолина), может приводить к значительному удлинению действия препарата, что требует использования альтернативных схем. Нарушения функции печени и почек, снижение активности ферментных систем, гипоальбуминемия, изменения кислотно-щелочного баланса — всё это оказывает влияние на фармакокинетику миорелаксантов и требует коррекции дозирования и выбора препарата.

Масса тела и состав тела также критически важны: избыточная жировая масса может повлиять на объём распределения и скорость выведения препарата, а использование общей массы тела в расчётах может привести к передозировке. Рекомендуется опираться на идеальную массу тела или расчёт по формуле lean body mass, особенно при использовании болюсного введения в реанимации.

Другой важный аспект — возрастные особенности. У новорождённых и пожилых пациентов активность метаболических и ферментных систем изменена, чувствительность рецепторов к препаратам выше, а клиническое восстановление может отставать от электрофизиологического. Это требует более частого мониторинга и осторожного титрования доз.

Также необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, особенно в условиях полипрагмазии: приём магния, лития, антибактериальных средств, кортикостероидов и противосудорожных препаратов может как усиливать, так и ослаблять эффект миорелаксантов. Это делает рутинный мониторинг не просто желательным, а обязательным элементом терапии.

Несмотря на доказанную клиническую эффективность мониторинга, его внедрение в повседневную практику всё ещё ограничено рядом барьеров: отсутствием оборудования, нехваткой подготовленного персонала, а в некоторых случаях — недооценкой значимости остаточной блокады. Развитие автоматизированных систем дозирования и интеграция нейромониторинга в анестезиологические рабочие станции постепенно меняют эту ситуацию, позволяя переходить от субъективной оценки к чётким количественным критериям.

Таким образом, реализация принципов персонифицированного назначения миорелаксантов, основанного на данных нейромышечного мониторинга, физиологических параметрах и клиническом контексте, является краеугольным камнем современной безопасной анестезиологической и интенсивной практики. Это позволяет не только минимизировать осложнения, но и оптимизировать продолжительность релаксации, снизить общую дозу препаратов и обеспечить максимально предсказуемый выход пациента из наркоза или седации.

Заключение

Миорелаксанты представляют собой один из наиболее универсальных и функционально значимых классов препаратов, активно применяемых в различных клинических условиях. Их фармакологические эффекты — временное и контролируемое снижение тонуса скелетной мускулатуры — открывают возможности не только для успешного проведения хирургических вмешательств, но и для ведения пациентов в критических состояниях, а также лечения хронических неврологических синдромов. Однако столь широкое применение предполагает высокую степень ответственности со стороны клинициста.

На сегодняшний день очевидно, что стандартные схемы дозирования и универсальные подходы к выбору препарата уступают место гибким, индивидуализированным стратегиям, основанным на объективной оценке фармакодинамической реакции, сопутствующих заболеваний, функционального статуса пациента и текущих клинических задач. Современная практика требует от специалиста владения не только базовыми знаниями по фармакологии, но и умения применять их в изменяющихся условиях — будь то срочная интубация, длительная ИВЛ, спастическая симптоматика или необходимость точного контроля глубины релаксации в условиях высокотехнологичной хирургии.

Рациональное применение миорелаксантов должно быть многоуровневым: оно включает обоснование показаний, выбор оптимального агента по механизму действия и пути метаболизма, использование мониторинговых систем для количественной оценки блокады, своевременное завершение эффекта и активное предупреждение побочных явлений. Особенно актуально это в условиях сочетанной терапии, коморбидности и возрастных особенностей, когда даже минимальные дозовые отклонения могут привести к непредсказуемым результатам.

Кроме того, миорелаксанты становятся неотъемлемой частью мультидисциплинарных клинических решений, объединяющих усилия анестезиологов, неврологов, реаниматологов, хирургов и специалистов по реабилитации. Их применение требует учёта не только фармакологических факторов, но и этических, организационных и технических аспектов — от наличия антидотов до готовности персонала к мониторингу и обучению пациентов на этапе амбулаторного наблюдения.

Таким образом, миорелаксанты из простых «технических средств» превращаются в инструменты управляемой физиологии, способные обеспечить как безопасность интраоперационного периода, так и качество восстановления пациента в последующем. Будущее их применения неразрывно связано с развитием персонифицированной медицины, цифрового мониторинга и клинического моделирования, что позволяет рассматривать их не только как фармакологические агенты, но и как интегрированные компоненты современной клинико-фармакологической стратегии.

Материалы и методы

Проанализированы научные публикации в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary и Web of Science за 2010–2024 гг. В обзор включены оригинальные исследования, обзоры и клинические рекомендации по применению миорелаксантов.

Литература:

1. Martyn J. A. J., Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: etiologic factors and molecular mechanisms // Anesthesiology. — 2018. — Vol. 128, No. 3. — P. 559–570. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002035 (https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002035)
2. Naguib M., Brull S. J., Hunter J. M. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarization: a meta-analysis // British Journal of Anaesthesia. — 2007. — Vol. 98, No. 3. — P. 302–316. DOI: 10.1093/bja/ael386 (https://doi.org/10.1093/bja/ael386)
3. Баттеруорт Дж.Ф., Макки Д. С., Васник Дж.Д. Клиническая анестезиология по Моргану и Михаилу: пер. с англ. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2010. — 1312 с. ISBN: 9785981241345
4. Чучалин А. Г. Реаниматология и интенсивная терапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 768 с. ISBN: 9785970451860
5. Кулиш, Е. А. Невралгия малого затылочного нерва. Краткая лекция с описанием клинического случая / Е. А. Кулиш. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2023. — № 31 (478). — С. 55–57. — URL: https://moluch.ru/archive/478/105220/
6. Apfelbaum J. L. et al. Practice guidelines for the use of neuromuscular blocking agents: A report by the ASA Task Force // Anesthesiology. — 2016. — Vol. 124, No. 1. — P. 55–73. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000930 (https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000930)
7. Fuchs-Buder T. et al. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: The Stockholm revision // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2017. — Vol. 61, No. 3. — P. 322–332. DOI: 10.1111/aas.12872 (https://doi.org/10.1111/aas.12872)
8. Циркунова, А. Г. Баклофеновая помпа в лечении спастичности при ДЦП / А. Г. Циркунова, И. А. Кураш, А. Д. Зубарева, А. И. Сороговец. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 45 (231). — С. 114–118. — URL: https://moluch.ru/archive/231/53647/
9. Trujillo T. N., Gauthier T. P., Dasta J. F. Sugammadex in the management of neuromuscular blockade: a systematic review // Pharmacotherapy. — 2020. — Vol. 40, No. 6. — P. 543–558. DOI: 10.1002/phar.2393 (https://doi.org/10.1002/phar.2393)
10. Грачев, С. С. Тактика анестезиолога при кровотечении после тонзиллэктомии (случай из практики) / С. С. Грачев, Е. А. Петух, И. З. Ялонецкий. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 32 (270). — С. 108–111. — URL: https://moluch.ru/archive/270/61980/
11. Murphy G. S., Szokol J. W. Residual neuromuscular blockade and clinical outcomes // Anesthesia & Analgesia. — 2019. — Vol. 129, No. 1. — P. 35–45. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004126 (https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004126)
12. Россиянова И. Н. Центральные миорелаксанты: современные клинико-фармакологические ориентиры // Лечащий врач. — 2020. — № 11. — С. 12–17. URL: https://www.lvrach.ru/2020/11/35545620/
13. Озонова, Э. Р. Клинико-экономический анализ спинномозговой анестезии у лиц старческого возраста с переломами бедра / Э. Р. Озонова. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 11 (145). — С. 133–136. — URL: https://moluch.ru/archive/145/40710/
14. Fink H. et al. Continuous infusion of cisatracurium in critically ill patients: dose requirements and variability // Intensive Care Medicine. — 2018. — Vol. 44, No. 5. — P. 741–749. DOI: 10.1007/s00134–018–5163–3 (https://doi.org/10.1007/s00134–018–5163–3)
15. Миллер Р. Д. и др. Анестезия по Миллеру: пер. с англ. — 9-е изд. — М.: Эльзевир, 2020. — 3112 с. ISBN: 9780323400541